SURAT
PERNYATAAN
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan
ini menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya :
1. Tidak pernah
dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah
diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan
sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia
ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi
pengurus dan/atau anggota partai politik;
6. Akan mentaati semua
ketentuan dan Peraturan-peraturan yang berlaku di BKN;
7. Tidak menuntut
untuk penyesuaian ijazah;
8. Tidak akan mengajukan
pindah apabila belum mempunyai masa kerja sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun, kecuali secara
kedinasan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
|