FORMULIR PENDATAAN ALUMNI
|
1
|
Nama
|
|
|
2
|
NIM
|
|
|
4
|
Jurusan
|
|
|
3
|
Tempat/Tgl.
Lahir
|
|
|
5
|
Alamat Asal
(tuliskan Jalan/RT RW)
|
|
|
|
||
|
|
||
|
6
|
Alamat sekarang
|
|
|
7
|
HP / Telephon
|
|
|
8
|
E-Mail
|
|
|
9
|
Nama Bapak
|
|
|
10
|
Asal SLTA
|
|
|
11
|
Tahun Masuk UIN
|
|
|
12
|
Dosen Wali
Studi
|
|
|
13
|
Judul Skripsi
|
|
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
14
|
Program/Rencana
Setelah Lulus
|
|
|
|
||
|
15
|
Harapan pada Lembaga
|
|
|
|
|
Mataram, .......
.................................... 201...
Mahasiswa,
.............................................................
NIM.
Catatan : Harapkan mengisi formulir ini dengan lengkap.